마황탕과 계지탕 비교: 상한론 조문·배합·복용법과 현대 연구

마황탕과 계지탕, 암기표 다음에 읽을 것

마황탕(麻黃湯; 중국어 문헌 Ma Huang Tang, 일본어 문헌 maoto)과 계지탕(桂枝湯; Gui Zhi Tang, keishito)을 처음 비교할 때 가장 빨리 외워지는 것은 땀이다. 마황탕에는 무한, 계지탕에는 유한. 두 처방은 같은 해표제 목록에 놓이지만, 한쪽에는 땀이 없고 다른 쪽에는 땀이 있다. 시험지의 두 칸을 채우기에는 유용한 출발이다. 문제는 그 두 칸을 사람과 처방의 전체 설명으로 삼을 때 생긴다.

계지탕은 이미 땀을 흘리는 상태에 쓰인다고 배우는데, 정작 원문의 복용법은 다시 미약한 발한을 얻으라고 적는다. 마황탕은 발한시키는 힘이 강한 처방으로 설명되지만 원문이 요구하는 결과는 물이 흐르듯 땀을 쏟는 일이 아니다. 더구나 자한이 있는데 계지탕을 준 것을 잘못이라고 지적하는 조문도 있다. 땀의 유무가 중요하지 않아서가 아니다. 그 관찰이 어떤 다른 조건들과 결합하는지까지 읽어야 하기 때문이다.^[1]

이 글에서 공부할 단위는 약재 하나의 효능이 아니라 방제(方劑)다. 어떤 상태를 구별하고, 그 상태에 맞춰 약재와 양을 어떻게 구성하며, 어떻게 달이고 복용한 뒤 무엇을 관찰하는가. 여기에 후대의 방의(方義; 처방 구성의 뜻을 설명하는 논의)가 붙고, 다시 오늘의 추출물 분석과 임상시험이 붙는다. 각각이 같은 종류의 증거는 아니지만, 서로를 생략해서도 처방의 실제 모습을 알기 어렵다.

따라서 두 처방의 차이를 먼저 원문 안에서 확인하고, 구성과 조작을 비교한 뒤, 후대 해석과 현대 연구로 이동한다. 문헌 속 처방 선택을 해석하는 일과 오늘의 환자에게 처방을 선택하는 일은 구분한다. 아래에 나오는 조문과 옛 단위는 전자의 자료이며, 후자의 복용 지시로 바꾸지 않는다.

장중경의 이름과 지금 펼쳐 읽는 판본 사이

장중경(張仲景; 이름은 張機, 전승상 『상한잡병론』의 저자)의 이름으로 읽는 『상한론』(傷寒論)은 장중경의 자필 원고가 그대로 남아 있는 책이 아니다. 여기서는 송대 교정 계통을 따르는 『상한론』의 태양병 조문을 비교의 기준으로 삼는다. 열람한 전사본과 교정 PDF에서 본문·처방문·교정자의 주가 함께 나타나므로, 그 세 목소리를 나누어 읽는다.^[1][2]

임억(林億; 송대 의서 교정에 참여한 인물) 등의 교정문은 자신들이 보고 있는 처방을 계산하고, 다른 조문과 어긋나는 대목에 의견을 단다. 훗날 조개미(趙開美; 명대 『중경전서』 교각에 관여한 인물)의 이름이 붙는 전승도 있다. ‘장중경이 이렇게 말했다’는 문장 하나로 판본의 모든 설명을 소급하면, 본문을 보존하려던 후대 편집자의 판단까지 최초 저자의 말이 된다.^[2]

이 글의 12·13·16·23·29·35조 같은 번호는 열람한 교정 PDF의 통행 번호다. 번호만 외워 두기보다 편명과 첫 구절을 함께 확인하는 편이 안전하다. 원문을 재배열한 주석서에서는 같은 문장이 다른 순서로 놓이기 때문이다. 또한 현대 번역의 괄호 설명이나 혀에 관한 정리를 원문에 원래 있었던 관찰처럼 붙이지 않는다.^[1]

한 냥의 숫자를 고정하기 전에

계지탕의 계지·작약·생강은 각각 삼량, 감초는 이량, 대조는 십이매로 적힌다. 여기서 량(兩; 이하 한국어로 냥)과 매(枚; 낱개를 세는 단위)는 같은 종류의 단위가 아니다. 전탕의 물과 복용액에 쓰는 승(升; 이하 되)·합(合)은 부피 단위다. 약재의 역사적 무게를 현대의 그램으로 환산하는 문제와, 탕액의 부피를 밀리리터로 환산하는 문제도 각각 따로 검토해야 한다.^[1]

그러므로 이 글은 옛 양을 임의로 현대 1일 용량으로 바꾸지 않는다. 원문에서 같은 단위끼리의 상대량을 비교하고, 현대 제품은 해당 제품 설명서의 그램을 별도 표에 놓는다. 이렇게 해도 중요한 비교는 가능하다. 계지탕에서 계지와 작약은 같은 양이고, 마황탕의 계지량은 기준 계지탕보다 적으며, 공통으로 들어가는 감초도 같은 양은 아니라는 사실이다.^[1]

이 원칙은 숫자를 회피하기 위한 것이 아니다. 서로 다른 단위를 같은 축에 올려 놓으면 정밀한 그림이 오히려 잘못된 확신을 준다. 대조 열두 개와 생강 세 냥을 합산하여 전체 처방의 질량 백분율을 그리는 것은, 개당 질량을 별도로 확인하기 전에는 할 수 없는 계산이다.

중풍과 상한은 어떤 문장에서 갈라지는가

太陽之為病，脉浮、頭項強痛而惡寒。

『상한론』 태양병 상편, 통행 1조. 원문 구두점은 열람본을 따른다.

첫 조문은 태양병(太陽病)을 말하며 부맥, 머리와 목덜미의 뻣뻣함·통증, 오한을 함께 놓는다. 부맥(浮脈)은 맥을 짚는 깊이에 관한 전통적 관찰 표현이고, 오한(惡寒)은 추위를 싫어하거나 추워하는 상태를 가리킨다. 이 문장에 현대 병원체 검사나 체온의 숫자는 없다. 따라서 태양병을 바이러스 감염의 다른 이름이라고 고정해 놓고 읽기 시작해서는 안 된다.^[1]

太陽病，發熱、汗出、惡風、脉緩者，名為中風。

같은 책, 통행 2조.

2조는 발열·한출·오풍·맥완을 묶어 중풍(中風)이라 부른다. 여기서 중풍은 이 책의 해당 문맥에서 정의된 병증 명칭이며, 오늘날 뇌졸중을 가리키는 용례와 같지 않다. 오풍(惡風)은 바람을 꺼리는 관찰이다. 맥완의 완(緩)도 곧바로 분당 맥박수가 낮다는 뜻으로만 바꾸면 곤란하다. 원전의 맥상 표현을 현대의 심박수 측정과 일대일로 바꿀 근거를 별도로 보여야 한다.^[1]

太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脉陰陽俱緊者，名為傷寒。

같은 책, 통행 3조.

3조는 이미 열이 났을 수도, 아직 나지 않았을 수도 있다고 적으면서 오한·체통·구역과 긴맥을 함께 제시한다. 이 문맥의 상한(傷寒)은 책 전체의 제목으로 쓰인 넓은 용법과 구분해 읽어야 한다. 문장 자체가 발열의 시점에 여지를 두므로, ‘열이 없으면 이 비교와 무관하다’는 단순 규칙도 원문과 맞지 않는다.^[1]

두 조문의 공통점은 단어 하나보다 관찰의 묶음을 쓴다는 데 있다. 차이도 한 관찰의 반대값만으로 완성되지 않는다. 이것이 뒤에서 처방을 배울 때 필요한 토대다. 먼저 병증의 범주가 있고, 그 안에서 현재의 맥과 증상이 특정 처방의 기술과 얼마나 맞는지 다시 따진다. 태양병이라는 큰 이름만으로 모든 사람에게 같은 처방을 주는 구조가 아니다.

13조와 35조를 같은 눈높이에 놓기

太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。

『상한론』 태양병 상편, 통행 13조.

太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。

『상한론』 태양병 중편, 통행 35조.

두 문장을 나란히 놓으면 공통의 두통·발열·오풍 위에 차이가 보인다. 계지탕 쪽은 땀이 나는 모습을, 마황탕 쪽은 몸·허리·골절의 통증과 무한이면서 천하는 모습을 함께 적는다. 여기서 골절통의 골절은 골절상이라는 현대 병명이 아니라 뼈마디의 의미로 읽는다. 또 35조에는 맥부긴이라는 단어가 직접 적혀 있지 않다. 그 표현을 포함하는 학습용 요약은 3조나 46조 등 다른 조문과 함께 구성한 설명이다.^[1]

마황탕의 천(喘)을 현대의 기관지천식 확진으로 번역해서도 안 된다. 숨이 차거나 가쁜 호흡을 기술한 말에서 특정 질환의 진단으로 이동하려면 추가 관찰과 기준이 필요하다. 원전이 호흡의 이상을 처방 기술에 포함했다는 사실은 보존하되, 그 호흡 이상의 모든 현대적 원인을 동일하게 취급하지 않는 것이다.^[1]

12조로 돌아가면 계지탕의 기술도 더 풍부해진다. 양부이음약이라는 맥의 설명, 오한과 오풍, 열이 나는 모습, 코에서 나는 소리와 마른구역질이 나온다. 13조가 짧다고 해서 계지탕의 전체 적용 논리가 네 단어로 끝나는 것은 아니다. 두 대표 문장은 공부의 표지판이지만, 그 표지판 주변의 조문이 판단의 조건을 보충한다.^[1]

이 구분을 한 번 해 두면 외울 때도 달라진다. 마황탕과 계지탕의 차이는 공통 증상을 지우고 서로 반대되는 두 사람을 만드는 일이 아니다. 겹치는 관찰이 있는 상황에서 무엇이 더해지고 빠지며, 이전에 어떤 처치를 받았는지에 따라 처방 기술이 달라지는 것을 읽는 일이다.

계지와 감초가 공통이어도 같은 처방은 아니다

마황탕은 네 가지, 계지탕은 다섯 가지 약재로 구성된다. 계지(桂枝)와 감초(甘草)는 양쪽에 있지만 양이 다르다. 마황탕에는 마황(麻黃)·행인(杏仁)이, 계지탕에는 작약(芍藥)·생강(生薑)·대조(大棗)가 더해진다. 그래서 계지탕에서 마황 하나를 빼면 계지탕이 된다는 식의 설명은 성립하지 않는다. 애초 계지탕의 원방에는 마황이 없고, 두 처방 사이에는 여러 구성 차이가 있다.^[1]

계지탕이라는 이름 때문에 계지만 읽어서도 안 된다. 계지와 작약은 같은 삼량으로 놓이며, 생강도 삼량이다. 감초 이량과 개수로 센 대조가 함께 들어간다. 이름에 등장하는 약재가 처방을 대표한다는 사실과, 나머지 약재가 단순한 부속품이라는 주장은 다르다. 배합을 공부한다는 것은 대표 약재 하나의 작용에 나머지 이름을 장식처럼 붙이지 않는 일이다.

약재 뒤에 붙은 거절(去節; 마디를 제거함), 거피(去皮; 껍질을 제거함), 자(炙; 가열 처리에 관한 표기), 절(切; 썲), 벽(擘; 쪼갬)도 본문의 일부다. 오늘의 가공 공정을 정확히 어느 정도까지 재현하는지는 별도의 문제지만, 약재명을 읽고 이 조건을 모두 지우면 원문이 지정한 재료를 그대로 읽었다고 할 수 없다.^[1]

같은 한자 아래의 약재 규격

원문이 작약이라고 적었다는 사실과 현대 교재가 백작약으로 특정하여 설명한다는 사실은 구분한다. 또한 뒤에서 볼 일본 제품은 계피에 해당하는 Cinnamon Bark를 명시한다. 고전의 계지 표기를 현대의 특정 식물 부위와 동일하다고 미리 결론 내리지 않고, 연구에서 실제 투입한 생약의 규격을 확인해야 한다. 문헌의 이름, 현대 약재의 기원·부위, 제제의 성분표는 연결되지만 같은 기록은 아니다.^[1][4][5]

이를 놓치면 두 종류의 오류가 생긴다. 이름이 같으니 재료도 같다고 가정하는 오류와, 재료가 다르니 모든 전승 관계도 사라졌다고 말하는 오류다. 필요한 것은 어느 부분이 유지되고 어느 부분이 바뀌었는지 적는 비교표다. 전통의 연속성도, 약리 실험의 재현 가능성도 그 구체적인 조건 위에서 따져야 한다.

방후문은 처방의 바깥에 붙은 부록이 아니다

약재 목록 다음에 놓인 방후문(方後文; 처방 뒤의 조제·복용·관찰 기술)을 읽으면 비교 단위가 커진다. 계지탕에서는 물 칠승으로 약한 불에 달여 삼승을 취하고 찌꺼기를 거른다. 마황탕에서는 물 구승에 먼저 마황을 달여 이승을 줄이고 위의 거품을 제거한 다음 나머지 약재를 넣는다. 완성액의 양과 한 번에 취하는 양도 다르게 적혀 있다.^[1]

이 순서는 같은 재료를 냄비에 모두 넣고 끓인다는 일반 설명보다 구체적이다. 먼저 달이는 과정과 다른 약재를 넣는 시점이 지정돼 있다. 하지만 순서가 구체적이라는 사실만으로 그 순서의 현대 약동학적 이점까지 입증되는 것은 아니다. 어떤 성분의 추출량·분해·침전이 어떻게 변하는지 말하려면 조건을 맞춘 분석 실험이 필요하다. 원문에 있는 조작을 정확히 적는 것과 그 조작의 원인을 현대적으로 설명하는 것은 두 단계다.

계지탕은 복용 뒤 뜨거운 묽은 죽을 먹어 약력을 돕고, 따뜻하게 덮은 뒤 온몸에 미약한 땀이 나는 듯한 상태를 관찰하라고 한다. 마황탕에는 죽을 먹을 필요가 없다는 문장이 있고, 나머지 조리는 계지탕법을 따르도록 적힌다. 두 처방을 단순히 뜨거운 액체 두 잔으로 비교하면, 원문이 구별한 음식과 보온 조건이 사라진다.^[1]

遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離。

계지탕 방후문의 발한 관찰 부분. 글자 이형이 있는 구절로, 여기서는 열람 PDF의 표기를 따른다.

핵심은 미사유한, 곧 약간 땀이 나는 듯한 정도다. 물이 흘러내리듯 내게 해서는 안 된다는 제한이 바로 붙어 있다. 마황탕 방후문의 미사한도 이 점에서 함께 읽힌다. 발한이라는 치료 명칭만 보고 땀을 많이 낼수록 좋다고 해석하면, 정작 발한법에 적힌 중단과 과도함의 기준을 거꾸로 읽게 된다.^[1]

若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。

계지탕 방후문: 한 번 복용해 땀이 나고 병이 나으면 뒤의 복용을 멈추며, 모두 다 쓸 필요가 없다고 적는다.

관찰 결과에 따라 뒤의 복용을 멈춘다는 문장은 특히 중요하다. 처방은 약재 목록과 고정 횟수만으로 닫히지 않는다. 현재 상태를 보고 시작하고, 반응을 보고 계속할지 판단한다. 그렇다고 이를 오늘의 약을 임의로 중단하라는 일반 원칙으로 넓힐 수는 없다. 해당 고전 처방문이 어떤 조건부 절차를 기술했는지를 읽는 것이다.

이제 임상시험에도 물을 질문이 생긴다. 연구의 중재가 과립제 복용만 포함했다면, 그 결과는 과립제와 해당 연구의 관리 조건에 관한 결과다. 고전의 죽·보온·반응에 따른 복용 절차를 모두 시험한 것으로 확대할 수 없다. 반대로 고전적 절차를 전부 재현한 연구가 있다고 해도, 그 연구 하나만으로 각 요소의 독립적인 기여가 분리되지는 않는다.

땀이 있는데 계지탕을 쓰지 말라는 조문

16조는 이미 발한·구토 유도·설사 유도·온침 등의 처치를 받았는데도 풀리지 않는 상황을 다룬다. 거기서는 현재의 맥과 증을 관찰하고 어떤 잘못된 처치가 있었는지 알아 상태에 따라 치료하라고 적는다. 이어 계지탕은 본래 해기하는 것이며, 부긴맥·발열·무한의 조건에는 주지 말라는 경계가 붙는다. 이 조문을 읽으면 계지탕의 선택은 땀이 있다는 한 사실을 찾는 일보다 복잡해진다.^[1]

觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。

『상한론』 통행 16조의 일부. 관찰·이전 처치·현재 상태를 함께 읽는 문장이다.

여기서 증(證)은 관찰한 증상 하나만을 가리키는 말로 고정하기 어렵다. 상태를 묶어 판단하는 문맥이 있다. 현대 전통의학 용어에서 변증(辨證; pattern differentiation 또는 pattern identification)이라는 명칭을 사용하는 것과, 특정 변증 기준이 검사자 사이에서 일치하며 치료 반응을 예측한다는 것은 다른 주장이다. 국제 용어 문서는 의사소통의 기준을 제공하지만, 용어의 등재가 개별 처방의 효과를 인증하지는 않는다.^[10]

더 직접적인 반례는 29조다. 여기에는 부맥·자한·소변이 잦음·심번·약한 오한·다리의 경련성 긴장이 함께 나온다. 그 상태에서 계지로 표를 공격하려 한 일을 원문은 잘못이라고 부른다. 자한이라는 단어만 선택하면 앞의 단순 암기표와 맞아 보이지만, 전체 문장은 그 적용을 부정한다. 이 반례를 읽고도 ‘땀이 나면 계지탕’만 남기면 우리가 외운 규칙이 원문보다 강해진다.^[1]

이후의 처방 전개를 곧바로 현대 전해질 이상에 대응시킬 수는 없다. 원전의 다리 긴장과 소변 기록이 현대 진단에서 흥미로운 질문을 만들 수는 있어도, 해당 인물의 혈액검사나 병력은 확보되지 않았다. 이 글에서 확인할 수 있는 것은 다른 관찰이 함께 있으면 자한의 의미와 처방 판단도 달라진다는 문헌상의 사실이다.

무한도 마황탕의 충분조건은 아니다. 38조에는 무한·발열·오한·신통에 번조가 더해진 기술과 대청룡탕이 나오고, 반대로 맥미약·한출·오풍에는 쓰지 말라는 문장이 이어진다. 이 글이 대청룡탕의 전체 적용을 다루려는 것은 아니다. 마황탕과 계지탕이라는 두 칸이 태양병의 모든 선택지를 소진하지 않는다는 것을 확인하는 데 이 조문이 필요하다.^[1]

따라서 두 처방의 비교는 분류 연습과 판단 연습을 함께 가져야 한다. 대표적인 대비를 아는 일은 필요하다. 그러나 그 대비가 언제 성립하지 않는지, 어떤 추가 관찰이 다음 판단을 바꾸는지까지 설명할 수 있어야 원문을 읽었다고 할 수 있다. 예외를 삭제하면 표는 깔끔해지지만 처방을 구별하는 능력은 오히려 줄어든다.

영위·해기·발한이라는 설명은 누가 붙였나

성무기(成無己; 금대 의학자, 『상한명리론』 저자)의 『상한명리론』(傷寒明理論)은 처방의 구성을 설명하는 데 중요한 비교 자료다. 이 책의 계지탕방·마황탕방은 『상한론』의 구절을 인용한 뒤, 기미와 영위, 군신좌사의 언어로 왜 이런 배합을 하는지 논한다. 장중경의 본문과 성무기의 해석은 연결되어 있지만 같은 시대의 같은 문장은 아니다.^[3]

계지탕방에서 성무기는 해기(解肌)와 발한(發汗)의 경중을 구별하고, 계지를 군약으로, 작약과 감초를 보조하는 위치로 설명한다. 생강·대조에는 비의 진액 운행과 영위의 조화라는 역할을 부여한다. 마황탕방에서는 마황을 중심에 두고 계지를 돕는 약으로 놓는다. 이는 약재가 따로따로 가진 효능을 나열하기보다 처방 안의 관계를 설명하려는 방식이다.^[3]

이때 영위(營衛; 이 고문헌에서는 榮衛 표기도 사용)를 혈액과 자율신경처럼 현대의 두 계통에 바로 배당하지 않는다. 해기도 근육 이완이라는 실험 지표와 동일하지 않다. 전통 설명이 어떤 관찰과 배합을 연결하려고 했는지 먼저 읽어야, 현대의 어떤 측정과 비교할 수 있을지 질문이 정확해진다. 옛말을 현대 물질의 이름으로 바꾸는 것만으로는 검증이 이루어지지 않는다.

군신좌사는 함량 순위표가 아니다

군신좌사(君臣佐使)는 처방에서 약재에 부여한 역할을 설명하는 체계다. 계지탕의 계지와 작약이 같은 양이라고 해서 같은 역할로 설명되는 것은 아니다. 마황탕 안의 계지는 계지탕에서와 다른 배합 속에 놓인다. 같은 약재를 다른 처방에서 같은 기능 문장으로 복사하면, 바로 그 관계의 차이가 사라진다. 다만 역할을 이론적으로 지정한 사실과 실제 상호작용을 실험으로 분리한 사실도 구별해야 한다.

성무기의 처방론은 마황탕에서 마황·계지의 관계를 설명하고, 현대 홍콩침회대학 방제 데이터베이스는 계지탕에서 계지·작약을 영위 조화의 중심 배합으로 놓는다. 이러한 방의는 학습을 위한 구조를 제공한다. 그러나 도식에서 두 약재가 서로 보완한다고 그렸다는 이유만으로 약리학적 상승작용의 크기나 최적 비율까지 확인되는 것은 아니다.^[3][11]

상승작용을 주장하려면 각 약재 단독, 조합, 용량 변화와 적절한 기준 모형을 비교해야 한다. 단독보다 조합에서 효과가 컸다는 사실만으로 충분하지 않을 수도 있다. 조합이 단순히 더 많은 물질을 제공한 것인지, 기대되는 가산 효과를 넘어선 것인지가 다르기 때문이다. 방의를 배우는 일과 배합의 작용을 실험하는 일은 서로 필요한 질문을 제공하지만, 한쪽의 어휘가 다른 쪽의 결과표를 대신할 수는 없다.

한 글자보다 큰 판본의 차이

실제 열람한 『상한명리론』의 마황탕방에는 감초가 이량으로 적혀 있다. 반면 비교 기준으로 삼은 『상한론』 35조 방문에는 일량이다. 이 차이를 눈치채지 못하고 두 자료의 약재표를 섞으면, 같은 처방을 설명한다고 하면서 서로 다른 구성을 옮겨 적게 된다. 이 글의 기준표는 『상한론』의 일량을 쓰고, 성무기 문헌의 이량은 차이로 남긴다. 이 차이의 발생 경로까지 여기서 확정한 것은 아니다.^[1][3]

원전을 존중한다는 말은 원전이라는 이름 아래의 차이를 없애는 일이 아니다. 어느 문헌의 어느 처방문을 사용했는지 드러내고, 차이가 있으면 독자가 확인할 수 있게 하는 일이다. 약재의 양과 전탕법을 구체적으로 공부할수록 판본은 서지사항 뒤의 장식이 아니라 비교 결과를 바꾸는 조건이 된다.

두 처방의 중간을 이름만으로 계산할 수 없는 이유

18조는 천하는 병력이 있는 사람에게 계지탕을 지을 때 후박·행자를 더하는 기술을, 43조는 하법 뒤 표가 아직 풀리지 않고 미천하는 상황의 계지가후박행자탕을 제시한다. 35조에 천이 있다고 해서 호흡 이상을 모두 마황탕에 독점적으로 배정할 수 없는 이유다. 원전 안에서도 어떤 바탕에 어떤 상태가 더해졌는지에 따라 다른 배합이 나온다.^[1]

가감방을 공부할 때는 추가 약재의 이름만 외우지 않고 기준 처방의 어느 관계가 유지되는지 보아야 한다. 계지탕의 구성에 무엇을 더했는지, 무엇을 뺐는지, 같은 약재라도 양이 달라졌는지를 확인한다. 처방명이 비슷하다는 이유로 동일하게 취급해서도 안 되며, 한 약재가 추가되었다는 이유로 원방의 모든 문헌을 그대로 새 처방의 근거로 써서도 안 된다.

각반이라는 이름과 삼분의 일이라는 계산

계지마황각반탕(桂枝麻黃各半湯)은 두 처방의 단순한 대립을 더 복잡하게 만든다. 23조의 상태 기술 뒤에 합방의 구성과 조제법이 나온다. 이어 교정자는 두 원방의 약재량을 계산하면 각각 삼분의 일을 취한 구성에 해당하므로, 이름의 각반과 실제 약재량이 그대로 일치하지 않는다고 지적한다.^[1]

원방 계지탕의 삼분의 일에서 계지 한 냥이, 원방 마황탕의 삼분의 일에서 계지 삼분의 이 냥이 온다. 둘을 합치면 계지 일과 삼분의 이 냥이다. 다른 공통 약재인 감초는 계지탕의 삼분의 이 냥과 마황탕의 삼분의 일 냥을 합쳐 한 냥이 된다. 계지탕에만 있는 작약·생강은 각 한 냥, 대조는 네 개다. 마황탕에만 있는 마황은 한 냥, 행인은 칠십 개의 삼분의 일이며 교정 주는 이를 스물네 개로 거두어 적는다.^[1]

이 계산은 서로 다른 단위를 억지로 합산하지 않으면서도 처방의 실제 관계를 보여준다. 같은 계지라는 약재끼리, 같은 감초라는 약재끼리 합해야 한다. 또한 원문은 완성된 두 탕액을 합하는 기술과 약재를 합해 한 처방으로 만드는 기술을 함께 논한다. ‘반반’이라는 이름만 보고 현대 과립제 두 봉을 반씩 섞는 방법으로 바꿀 수 없는 이유다.

25조의 계지이마황일탕 역시 이름에 비율이 들어 있다. 그러나 그 비율을 무엇에 대한 비율로 읽을 것인지가 중요하다. 원방 전체 생약 무게의 비율인지, 완성 탕액의 몫인지, 합방의 조제 기술인지가 다르다. 이 글은 23조의 계산을 직접 확인하는 데 집중하며, 이름 속 숫자를 모든 제품에 적용되는 제조법으로 확장하지 않는다.^[1]

합방이 존재한다는 사실이 두 처방의 구별을 무의미하게 만들지는 않는다. 오히려 구별해야 하는 이유를 보여준다. 각각의 구성과 투여 조건을 알아야 무엇을 합했고 얼마나 바꾸었는지 설명할 수 있다. 두 처방을 먼저 정확히 배운 뒤 합방을 읽어야 하는 이유도 여기에 있다.

논문 속 maoto는 어떤 물질인가

현대 연구로 넘어가면 논문이 사용한 제제(preparation)의 정체를 다시 확인해야 한다. 고전 처방명, 의료용 과립제, 연구용 건조 추출물, 분리 성분은 같은 문장 안에 등장할 수 있지만 서로 바꿔 쓸 수 없다. 일본어 maoto·keishito는 검색에 필요한 명칭인 동시에, 실제 논문과 제품별 조성을 확인하라는 표지이기도 하다.

츠무라(Tsumura & Co.; 아래 두 제품 설명서의 제조·발행사)의 영문 설명서는 생약 투입량, 건조 엑스량, 부형제를 포함한 과립량을 나누어 적는다. 표에 적은 수치는 2013년 개정 영문 문서의 값이다. 이 문서를 현재 한국에서 판매되는 모든 마황탕·계지탕의 규격으로 소개하지 않으며, 제품의 최신 사용 지침을 대체하는 자료로 쓰지 않는다.^[4][5]

세 가지 질량을 나누는 것은 사소한 주의가 아니다. 논문에서 400 마이크로그램/밀리리터의 연구용 추출물을 세포 배양액에 넣었다면, 그것을 과립제 400 마이크로그램의 효과라고 옮겨 적을 수 없다. 과립에는 추출물 외의 성분이 있을 수 있다. 더구나 물에 풀어 세포에 직접 닿게 한 농도와 사람이 입으로 먹은 뒤 특정 조직에 도달하는 농도는 같은 조건이 아니다.

역사적 구성표와 현대 규격표를 나란히 놓으면 성분명의 차이뿐 아니라 상대량의 차이도 보인다. 그렇다고 과거의 정확한 추출 효율을 모르는 상태에서 현대 제품이 몇 배 강하거나 약하다고 계산할 수는 없다. 생약의 산지·기원·가공, 추출과 건조 공정, 지표 성분의 관리가 개입하기 때문이다. 확인할 수 있는 것은 특정 문서가 명시한 제조 입력과 제품 출력이다.

이 단계에서 해야 할 학습은 상품을 외우는 일이 아니다. 연구를 읽을 때 실험 대상의 동일성을 확인하는 습관을 갖추는 것이다. 원방의 임상 논리, 제조사가 정한 제품 규격, 세포 실험의 시험물, 환자에게 투여된 제품이 어떻게 연결되는지 각각 적을 수 있어야 한다. 처방명 하나만으로 그 사이를 건너뛰면 뒤의 기전과 임상 결과도 잘못 연결된다.

세포 안에서 관찰한 억제와 사람의 치료 효과 사이

2017년 Masui 등의 연구는 사람 폐포상피 유래 A549 세포에 인플루엔자 바이러스를 감염시키고 마황탕 추출물을 처리했다. 연구용 마황탕 분말을 배지에 풀어 상등액을 거른 뒤 400 μg/mL 농도로 사용했다. 바이러스 역가와 단백질·RNA, 엔도솜의 산성화, 바이러스 입자의 위치를 측정했다. 여기서 시험한 것은 고전 탕액을 마신 사람도, 시판 과립 전체도 아니라 세포배양 조건의 여과 추출물이다.^[6]

연구진은 처리군에서 바이러스 역가와 단백질이 감소하고, 감염 초기 엔도솜 산성화가 억제되며, 바이러스 입자가 엔도솜에 더 많이 남는 모습을 보고했다. 이를 V-ATPase 기능 저하와 탈외피 억제로 해석했다. 네 약재를 따로 시험했을 때는 마황과 계피 추출물에서 억제 신호가 나타났다. 이 결과는 복합 처방이 세포계에서 어느 단계에 영향을 주었는지 좁혀 묻는 근거다.^[6]

그러나 세포에서 바이러스의 탈외피가 줄었다고 해서 사람이 복용했을 때 같은 농도의 추출물이 폐 상피세포의 엔도솜에 도달한다고 확인된 것은 아니다. 흡수·대사·단백결합과 조직 분포가 그 사이에 있다. 또한 두 약재에서 신호가 있었다는 결과는 나머지 두 약재가 임상에서 불필요하다는 결론과 다르다. 이 실험은 처방의 모든 성분과 상호작용을 분해한 시험이 아니었다.^[6]

기전은 임상 효과를 대신하는 도장이 아니다. 대신 임상시험의 결과가 나타났을 때 무엇을 더 측정할지, 제제의 어느 성분과 노출을 확인할지 알려 주는 지도다. 지도에서 길이 그려졌다는 사실과 실제 사람이 그 길을 지나 목적지에 도착했다는 사실은 구분해야 한다.

열이 내려간 시간과 입원은 같은 결과가 아니다

2012년 Nabeshima 등의 단일기관 무작위 비교시험은 증상 발생 48시간 이내이며 신속검사 양성인 성인 외래 환자를 마황탕, 오셀타미비르, 자나미비르 군에 배정했다. 최종 분석은 28명으로 마황탕 10명, 오셀타미비르 8명, 자나미비르 10명이었다. 마황탕은 시판 의료용 과립제를 사용했다. 눈가림된 위약 대조시험이 아니라 세 가지 치료군을 비교한 작은 시험이다.^[7][8]

보고된 발열 지속시간의 중앙값은 각각 29시간, 46시간, 27시간이었다. 마황탕과 오셀타미비르 사이에는 통계적 차이가 보고됐지만, 세 군의 전체 증상점수·바이러스 지속·혈청 사이토카인에는 유의한 군 간 차이가 없었다. 저자들은 임상·바이러스학적 효과가 뉴라미니다제 억제제와 동등하다고 서술했지만, 작은 표본에서 차이를 발견하지 못한 것과 동등성을 입증하는 시험 설계는 같은 말이 아니다.^[7][8]

이 시험은 마황탕이 아무 작용도 없다는 주장과는 맞지 않는다. 동시에 “항바이러스제보다 낫다”는 결론도 지지하지 않는다. 한 결과에서는 오셀타미비르군보다 짧은 시간이 관찰됐고, 다른 결과들에서는 차이가 확인되지 않았다. 표본이 작고 비교군마다 인원이 열 명 안팎이므로 효과 크기와 안전성을 정밀하게 추정하기 어렵다.^[7][8]

더 큰 청구자료 연구는 질문을 입원으로 바꿨다. 60세 이상 인플루엔자 환자 57,366명 가운데 마황탕과 뉴라미니다제 억제제를 함께 받은 사람과 억제제만 받은 사람을 성향점수로 짝지어 4,630쌍을 비교했다. 보정 전 입원율은 마황탕군이 낮아 보였지만, 짝짓기 뒤 7일 입원율은 1.77%와 1.62%로 유의한 차이가 없었다. 14일 결과도 차이가 없었다.^[9]

이 관찰연구는 처방 선택을 무작위화하지 않았고, 청구자료에는 세부 중증도·백신접종·전통의학적 상태가 충분히 담기지 않았다. 따라서 효과가 없음을 최종 확정하는 시험은 아니다. 그래도 열이 내려가는 시간의 작은 시험을 근거로 입원까지 줄어든다고 넓히는 것을 막는 자료다. 증상 지속시간과 중증 결과는 각각 측정해야 한다.^[9]

계지탕은 같은 눈높이에서 대조할 만한 현대 임상시험을 이번 검토에서 확보하지 못했다. 수정 계지탕, 다른 처방과의 합방, 동물·세포 연구를 계지탕 원방의 사람 대상 효과로 대신 넣지 않았다. 그래서 이 글의 현대 임상 절은 두 처방의 우열표가 아니다. 마황탕에 관해 확인한 근거의 층위를 보여 주고, 계지탕 쪽의 공백도 결과로 남긴다.

고전의 금기와 제품 설명서는 서로 다른 문서다

마황탕의 현대 제품 설명서는 마황 함유 제제·에페드린 관련 화합물, MAO 억제제, 갑상선제, 카테콜아민제, 잔틴제와 병용할 때 불면·과도한 발한·빈맥·심계항진 등이 나타날 수 있다고 적는다. 심혈관질환, 중증 고혈압, 중증 신기능장애, 배뇨곤란, 갑상선기능항진증 등도 주의 대상으로 든다. 감초와 관련해서는 저칼륨혈증·가성알도스테론증·근병증의 가능성을 명시한다.^[4]

계지탕 제품 설명서도 감초 중복과 저칼륨혈증·가성알도스테론증·근병증을 주의한다. 두 처방 모두 “한약이므로 안전하다”는 한 문장으로 닫을 수 없다. 반대로 제품 설명서의 위험 목록을 고전 조문에 이미 들어 있던 현대 약리 지식처럼 소급해서도 안 된다. 고전의 관찰·금기와 현재 규격 제품의 안전성 정보는 서로 다른 시대와 감시 체계에서 나온 자료다.^[5]

특히 마황탕과 계지탕이 감초를 공유한다는 사실은 여러 처방을 함께 복용할 때 총 노출을 확인해야 하는 이유가 된다. 처방명은 달라도 같은 생약이 겹칠 수 있다. 이 글의 역사적 양을 현재 복용량으로 환산하지 않는 이유도 여기에 있다. 약재의 기원과 가공, 제제 규격, 동반약물과 개인 상태를 확인하지 않은 숫자는 실제 안전 판단에 쓸 수 없다.

원문의 “한 번 복용해 땀이 나고 병이 나으면 뒤를 멈춘다”는 문장을 현대 처방약의 자가 중단 지시로 옮기지는 않는다. 오늘의 사용은 제품 설명서와 전문가의 판단을 따라야 한다. 문헌을 자세히 읽는 목적은 독자에게 처방전을 건네는 데 있지 않고, 서로 다른 문서가 무엇을 판단하도록 만들어졌는지 구별하는 데 있다.

땀은 답이 아니라 관찰의 시작이다

처음의 암기표로 돌아가자. 대표 조문에서 계지탕은 한출, 마황탕은 무한과 천을 적는다. 이 대비는 틀린 것이 아니다. 다만 원문은 이미 땀을 흘리는 계지탕 상황에서도 복용 뒤 미약한 발한을 관찰하게 하고, 자한이 있어도 계지로 표를 공격한 일을 잘못이라고 적으며, 무한이라고 모두 마황탕을 주지도 않는다. 땀은 처방을 가르는 중요한 관찰이지만 혼자 판정을 끝내는 암호는 아니다.

구성도 같은 이야기를 한다. 두 처방은 계지와 감초를 공유하지만, 마황·행인과 작약·생강·대조가 서로 다른 관계를 만든다. 전탕 순서, 죽과 보온, 복용 뒤 관찰과 중단 조건까지 포함하면 처방은 약재명 목록보다 커진다. 각반탕은 두 이름 사이에 실제 합방과 계산이 존재한다는 것을 보여 주면서도, 이름의 “반반”이 단순한 현대 혼합비는 아님을 드러낸다.

현대 연구로 건너오면 비교의 축이 다시 바뀐다. 세포 실험은 바이러스 탈외피라는 기전을, 작은 무작위시험은 발열과 증상을, 청구자료 연구는 입원을 물었다. 서로 다른 질문에서 나온 결과를 한 줄의 “효과 있음”으로 합치면, 연구가 무엇을 확인했고 무엇을 확인하지 못했는지가 사라진다. 계지탕의 임상 근거를 충분히 찾지 못한 공백도 임의의 유사 처방 연구로 메우지 않아야 한다.

따라서 마황탕과 계지탕을 공부한다는 것은 “땀이 없으면 전자, 있으면 후자”를 버리는 일이 아니다. 그 문장을 출발점으로 두고, 언제 성립하며 어떤 조건에서 깨지는지, 두 처방을 이루는 재료와 조작이 어떻게 다른지, 현대 연구가 실제로 시험한 물질과 결과가 무엇인지 계속 묻는 일이다.

암기표는 문을 열어 준다. 원문은 그 문 뒤에 사람이 서 있다는 것을 보여 준다. 그 사람에게는 땀 말고도 맥과 통증과 호흡, 이전 처치와 시간의 경과가 있다. 처방에는 이름 말고도 양과 순서와 관찰이 있다. 두 칸의 차이를 잘 외우는 것에서 시작해, 두 칸으로는 다 담기지 않는 조건을 읽는 데까지 가는 것. 이 비교가 맡은 공부는 거기까지다.